1. Personal Information (Informação Pessoal)
Last Name (Sobrenome):
Middle Name (Nome do Meio):
Given Name (Nome):
Gender (Sexo):
Male (Masculino)
Birth Date (Data Nascimento):
Country of Birth (Nacionalidade):
Citizen of (Cidadão de):
CPF:
RG:
Passport number (Número passaporte):
Date of Issue (Expedição):
Expiration Date (Expiração):
Marital Status (Estado Civil):
2. Contact Information (Informações para Contato)
Zip Code (CEP):
City (Cidade):
State (Estado):
Phone (Telefone):
Mobile Phone (Celular):
Email Address (Correio Eletrônico):
Job or School Address (Full Address) - (Endereço do local de Trabalho ou Escola):
City (Cidade):
Zip Code (CEP):
State (Estado):
Country (País):
Phone (Telefone):
Mobile Phone (Celular):
Email Address 2(Correio Eletrônico 2):
Father's Full Name (Nome completo do Pai):
Father's Telephone (Telefone do Pai):
Mother's Full Name (Nome completo da Mãe):
Mother's Telephone (Telefone da Mãe):
3. Emergency Contact Information (Informção de Contato em caso de Emergência):
Name (Nome):
Phone Number (Número de Telefone):
Alternative Phone Number (Outro numero de Telefone):
English Speaking? (Fala Inglês)
Country (País):
Relationship (Relação):
If no, what language do you speak? (Se não, que língua fala)
Have you ever been convicted of a crime? (Já foi acusada de algum crime?)
Will you submit to a background check? (Já Passo por uma Investigação a seu Respeito?)
Have you ever been denied to a visa? (Já foi negado visto para você?)
If yes please, explain below (Caso a resposta seja sim, explique o motivo):
4. Program Information (Informação do programa):
Progam length desired (Tempo desejado):
Preferred Arrival Date (Preferência de chegada):
Preferred Departure Date (Preferência da Partida):
Months (Meses):
Options Programs (Opção de Programas):
5. Please list your reasons for participating in this program (Por favor liste suas razões para participar deste programa):
6. Travel Experiences (Experiência de Viagem):
Have you been to the other country? (Já esteve em outro país?)
If yes, where? (Se sim, onde?)
7. Previous Work Experience (Experiência de Trabalho)
Company (Empresa) 1:
What did you do there? (O que Fazia)
Time period (Tempo):
Company (Empresa) 2:
What did you do there? (O que Fazia)
Time period (Tempo):
Level of education (elementary, secondary etc / completer or incomplete) Nível de Educação (Primário, ginásio, ETC. Completo ou Incompleto):
8. Language skills – please list languages you have known/studied and rank proficiency (excellent, good, fair, poor):
9. Hobbies – please list hobbies, interests, sports in wich you are interested (Laze - liste seus lazer, intereses, esportes nos quais você se envolve):
10. Health Background (Informações do seu prévio estado de saúde):
If yes to any of the above, are any of the conditions seriough to warrant treatment or require special consideration? Se você respondeu sim para alguma das condições acima são serias que necessitem de tratamento.
Will you be required to take any prescription medication(s) during your stay? (Vai precisar tomar alguma medicação controlada.)
Please specify wich medication(s) and for what conditions? (Por Favor especifique quais remédios, e para qual fim deverá tomá-los.)
11. Personal Declaration (Declaração pessoal):
